Epistaxis ( van het griekse ἐπιστάζω epistazo, “uit de neus bloeden”) of bloedneus is een relatief veel voorkomende bloeding met als oorsprong de inwendige neus. Er zijn twee soorten epistaxis: de anterieure en de posterieure epistaxis.

Wat is een bloedneus

neus bloedvaten anatomie bloedneusEr zijn twee typen epistaxis ingedeeld naar de anatomische oorsprong van de bloeding.

De anterieure epistaxis: Dit is de meest voorkomende soort epistaxis (>90%). Deze vindt zijn oorsprong vóór in de neusholte, in een gebied genaamd de locus Kiesselbachi. De locus Kiesselbachi (of gebied van Little’s) is een vaatkluwe ontstaan uit het samenkomen van vijf verschillende arteriën. Bij deze bloeding komt het bloed met name vóór uit de neus.

De posterieure epistaxis: Dit is een minder voorkomende soort epistaxis (<10%) en vindt zijn oorsprong achter in de neusholte vanuit takken van de arteria sphenopalatina. Deze bloedingen ontstaan meestal achter de middelste concha (neusschelp) of vanuit de achterzijde van het dak van de neusholte en hebben vaker een medische interventie nodig.

 

Hoe vaak komt een bloedneus voor

Geschat wordt dat 60% van de bevolking in hun leven te maken krijgt met een bloedneus, waarbij er twee leeftijdspieken gezien worden, namelijk onder de 10 jaar en boven de 50 jaar. Daarnaast komt epistaxis vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Oorzaken / ontstaanswijze van een bloedneus

Een indeling naar oorzaak van epistaxis is op verschillende manieren te maken. Bij jongeren ligt de oorsprong van de epistaxis meestal anterieur met als meest frequente oorzaken infectie, trauma (in het bijzonder neuspeuteren). Bij ouderen ligt de oorzaak van de bloeding ten opzichte van jongeren vaker posterieur, is arterieel van oorsprong en heviger met als uitlokkende factoren hypertensie met arteriosclerose (aderverkalking) en (doorgeschoten) anti-stollingstherapie.

Een andere indeling is die van lokale en systemische oorzaken.
Lokale oorzaken zijn: Neustraumata (bv peuteren), rinitis, maligne tumoren van de neusbijholten en nasopharynx en het benigne juviniele angiofibroom.
Systemische oorzaken zijn: hypertensie, vaat anomalieën (bv Rendu-Osler Weber), stollingsstoornissen (inclusief doorgeschoten antistollingstherapie), uremie, hormonaal (bijvoorbeeld tijdens de zwangerschap) en teleangiëctastieën.
Medicamenteuze oorzaken: neussprays (uitdroging en atrofie slijmvliezen), anticoagulantia en NSAIDs (stollingsproblemen).

Klachten passende bij een neusbloeding

Epistaxis presenteert zich door bloedingen vanuit de binnenzijde van de neus, de neusholte. Bloedingen treden meestal unilateraal (eenzijdig) op, maar kunnen ook bilateraal voorkomen (bijvoorbeeld bij stollingsstoornissen en trauma). Bij een anterieure bloeding komt het bloed met name voor uit de neus gelopen, bij een posterieure bloeding loopt het bloed meestal de keel in. Significante hoeveelheden bloed in de maag zal nausea (een gevoel van misselijkheid) bij de patiënt veroorzaken.
Bloedneuzen (actieve en doorgemaakte) gaan vaak gepaard met neusobstructie vanwege stolselvorming in de neus.

Behandeling van een neusbloeding door de patiënten

  1. intructie-neusbloedingHoud het hoofd voorover en haal adem door de mond
  2. Snuit de neus éénmalig krachtig uit (verwijdering corpus alienum en / of stolsels)
  3. Plaats wijsvinger en duim op de neusvleugels onder het benige septum
  4. Houd de neus tussen duim en wijsvingers tenminste 5 minuten goed dichtgedrukt
  5. Koel de neus en het gebied om de neus (voor vasoconstrictie)
  6. Eventueel kan de patiënt zelf de neus vullen met 1 of 2 watjes gedrenkt in xylomethazoline

 

Behandeling van een bloedneus door een arts

Beperkte behandelingen actieve neusbloeding:

  1. Wattenstrookjes met anestheticum én vasoconstrictivum

    1. Laat de patiënt éénmalig krachtig uitsnuiten en / of zuig eventuele stolsels weg
    2. Breng wattenstrookjes gedrenkt in een lokaal anestheticum (lidocaïne 4%) én een lokaal vasoconstrictivum (xylomethazoline of adrenaline 1%) in de neusgang waar de bloeding zit.
    3. Wacht 5 tot 10 minuten
    4. Verwijder de watten en controleer of de bloeding gestelpt is
    5. Herhaal zo nodig

  2. Chemocaustiek of Elektrocaustiek

    1. Lokaliseer de bloedingsfocus (zo nodig bloed / stolsels wegzuigen)
    2. Brand de bloedingsfocus dicht (let op: één zijde per keer)
      1. Chemocaustiek: puntje van fijne wattendrager mét wat in trichloorazijnzuur dopen en bloedingsfocus aanstippen (Let op: raak geen andere structuren aan om verlittekening te vermijden). Chemocaustiek kan ook uitgevoerd worden met staafje met zilvernitraat mits voorhanden.
      2. Elektrocaustiek: met een monopolair of bipolair kan de bloedingsfocus dicht gebrand worden.
      3. Overwogen kan worden om enkele watten met lidocaïne 4% + xylomethazoline / adrenaline enkele uren achter te laten (deze kan patiënt zelf verwijderen)

  3. Schuimtamponade (Merocel)

    Indien stap I en II niet (voldoende) resultaat geven kan een schuimtampon ingebracht worden

    1. Inspecteer de neusgangen en verwijder (zo veel mogelijk) bloed(stolsel)
    2. Breng één (of twee) merocel tampon(s) in het aangedane neusgat
      1. Bij voorkeur 7-8cm lange meroceltampon gebruiken
      2. Eerste centimeter 90% tov het horizontale vlak inbrengen om het vestibulum te passeren
      3. De rest van de inbrengbeweging dient in het horizontale vlak (over de bodem van de neusgang) plaats te vinden
    3. Laat de tampon zich vullen met xylomethazoline óf adrenaline 1%
    4. Breng zo nodig een “snorretje” aan voor eventuele na-lekkage.

merocel-tamponade-bloedneus

Uitgebreide behandelingen actieve neusbloeding:

  1. Tamponade met ballonkatheter

    bellocq-bloedneusMet de balloncatheter worden de achterzijde van de neusholte (nasopharynx) en de voorzijde van de neusholte (vestibulum nasi) afgesloten waardoor er geen bloedverlies uit de neus kan optreden. De druk die wordt opgebouwd door het bloed in de neusholte heeft een tamponerende werking.

    1. De ballonkatheter tot achter in de neus opschuiven over de neusbodem (zie uitleg merocel hierboven).
    2. Beide cuffs opblazen (de achterste cuff dient in de nasopharynx te zitten, de voorste in het vestibulum nasi
    3. De ballonkatheter dient na maximaal 24 uur weer verwijderd te worden

  2. Tamponade met Bellocqtampon

    Twee gaasbolletjes worden in de neus geplaatst, eentje posterieur in de neus (nasopharynx) en een anterieur in het vestibulum.

    1. Voer een katheter (meestal charriere 6 of 8) over de neusbodem tot in de pharynx
    2. Pak met een Magill-tang via de mond de tip van de katheter en trek deze uit mond
    3. Bevestig twee van de drie daadjes van de bellocq tampon aan catheter.
    4. Trek de katheter via de neus uit de neus (de gaasbolletjes blijven achter de choane hangen)
    5. Tamponeer de neus met vaselinetampons of merocel tampon(s)
    6. Knip de draadjes van de tampons van de katherter af
    7. Knop ze, na stevig aantrekken, over het tweede gaasbolletje
    8. Laat het tweede gaasbolletje achter in het vestibulum nasi
    9. De uiteinden van de draadjes dienen op de wang geplakt te worden
    10. Via het derde draadje van de bellocqtampon dat nog uit de mond hangt kan de tampon na maximaal 24 uur weer verwijderd worden

  3. Chirurgische ligatie / onderbinding lokale bloedvaten

    1. Onderbreking van de arteriele aanvoer (arteria sphenopalatina of arteria maxilaris of arteria carotis externa of rames nasales )
    2. Embolisatie van het aanvoerende vat via de lies

  4. Chirurgische correctie septumdeviatie of spina septi als de bloedingsfocus achter dezen gelegen is.

  5. Indien er veel bloed verloren is kan een aanvullende bloedtransfusie nodig zijn.

Let op: De oorzaak van de bloeding, bijvoorbeeld een stollingsstoornis of hypertensie dient behandeld te worden ten einde het stoppen van de bloeding te bevorderen en een recidief te voorkomen.

 

Bronnen en literatuur

  1. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients.Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117:49–53.
  2. Petruson B. Epistaxis. A clinical study with special reference to fibrinolysis.Acta Otolaryngol Suppl. 1974;317:1–73.
  3. Schaitkin B, Strauss M, Houck JR. Epistaxis: medical versus surgical therapy: a comparison of efficacy, complications, and economic considerations.Laryngoscope. 1987;97:1392–6.
  4. Rubin Grandis J, et al The management of epistaxis. 3d ed. Alexandria, Va.: American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation, 1999.
  5. http://www.ntvg.nl/artikelen/recidiverende-epistaxis-soms-de-ziekte-van-rendu-osler-weber/volledig