Het Obstructieve Slaapapneu Syndroom (slaapapnoe of OSAS) is een slaapstoornis waarbij er terugkerend obstructieve ademhalingsstops of oppervlakkige ademhalingen optreden die leiden tot vermoeidheidsklachten. Deze ademstops duren enkele seconden tot minuten en kunnen behalve vermoeidheid ook andere medische problemen veroorzaken. Slaap apnoe (OSAS) gaat vaak gepaard met snurken.
Wat is Slaapapnoe / OSAS / CSAS
Slaapapneu is een potentieel gevaarlijke slaapstoornis waarbij de ademhaling herhaaldelijk deels of volledig stopt en weer hervat. Bij OSAS ontstaan de ademstops door een mechanische obstructie in het traject tussen neuskeelholte en luchtpijp.
De ademstops kunnen van enkele seconden tot wel een minuut of langer aanhouden en tot meer dan 30 keer per uur optreden, gevolgd door een normaal adempatroon, soms voorafgegaan door een luid snurken of stikkend geluid.
Slaapapneu is over het algemeen een chronische aandoening die de slaap verstoort. Zodra de ademhaling vermindert of stopt gaat de persoon van een diepe slaap naar een oppervlakkigere (lichte) slaap. Hierdoor is de kwaliteit van de slaap slecht waardoor een grote diversiteit van directe en lange-termijn klachten en risico’s kunnen ontstaan.
Er zijn drie hoofdtypen slaap apneu:
- Obstructieve Slaap Apneu Syndroom (OSAS) (84%), dit is het meest voorkomende type waarbij een obstructie in de hogere luchtwegen zorgt voor de apneu’s en/of hypopneu’s.
- Centrale slaap apnoe syndroom (0.4%), bij dit type ligt de oorzaak in de hersenen. Er is onjuiste aansturing van het ademhalingscentrum waardoor het normale ademhalingspatroon verstoort raakt.
- Complex slaap apneu syndroom (15%), dit type is een combinatie tussen OSAS en centraal slaap apnoe.
Dit artikel zal zich op de obstructieve vorm van slaapapneu (OSAS) richten.
Het voorkomen (prevalentie) van OSAS in Nederland is niet goed bekend. Waarschijnlijk ligt deze tussen de 0,45 en 4% voor mannen; bij vrouwen is de prevalentie lager. Onderzoek in de Verenigde Staten kwam op 4% van de mannen en 2% van de vrouwen. In dit onderzoek definieerde men OSAS echter veel ruimer en in Amerika komt overgewicht meer voor.
Welke klachten geeft slaapapneu
Slaapapneu wordt voornamelijk gekenmerkt door excessieve vermoeidheid overdag. Hierdoor kunnen er een scala bijkomende symptomen optreden waaronder: concentratieproblemen, overdag in slaap vallen, hoofdpijn, visus problemen (problemen met het zicht), verminderd reactievermogen waardoor onder andere een verhoogde kans op (verkeers)ongelukken, geheugenproblemen, slecht humeur en een verminderde “drive”. Ook slaapverlamming en slapeloosheid kunnen voorkomen bij slaapapneu.
Op de langere termijn geeft slaapapneu een significant verhoogde kans op hoge bloeddruk (hypertensie), hart- en vaatziekten en suikerziekte (diabetes).
Risicofactoren en oorzaken van slaapapneu
Oorzaken en risicofactoren van obstructieve slaapapneu
Als een mens gaat slapen ontspannen de spieren in de bovenste luchtwegen. In de normale situatie vernauwt de luchtweg hierdoor. Deze vernauwing treedt in beperkte mate op waardoor er geen belemmering van de ademweg ontstaat. Bij obstructieve slaapapneu worden de luchtwegen wél gedeeltelijk of volledig afgesloten. Er zijn een aantal risicofactoren die de kans op OSAS, en de ernst van OSAS doen toenemen:
- Overgewicht: bij overgewicht neemt ook de omvang van het weefsel in de luchtwegen (waaronder ook weefsel in de mond (bv de tong)) toe waardoor deze vernauwen. Daarnaast ontspannen de spieren bij het slapen waardoor de forsere weefsel in de mond de luchtweg extra kunnen belemmeren.
- Roken: Rokers hebben 3 keer meer kans op slaapapneu (OSAS) dan niet rokers, dit verhoogde risico wordt veroorzaakt door de (chronische) ontstekingsreactie die ontstaat in de luchtwegen door het roken en de neerslag die ontstaat in de luchtwegen. Het risico neemt af na het stoppen met roken.
- Alcohol, drugs en kalmeringsmiddelen: Deze middelen zorgen voor relaxatie van de luchtwegen waardoor deze verder samenvallen en meer kans op obstructie geven.
- Forse nekomtrek: bij mensen met een grotere nekomvang is de luchtweg vaak nauwer in absolute zin.
- Grootte keelamandelen en/of neusamandel: indien de neusamandel (adenoïd) en/of keelamandelen (tonsillen) vergroot zijn kan dit leiden tot een vernauwing van de luchtwegen. De keelamandelen zijn bij kinderen de meest voorkomende oorzaak van (pediatrische) OSAS.
- Grote óf vergrootte tong: naast overgewicht kunnen er ook andere oorzaken zijn van een grote tong. Een grote tong vernauwd de luchtweg, zeker indien de tong ontspant tijdens de slaap.
- Leeftijd: Vanaf de leeftijd van 40 neemt het risico op slaapapneu toe.
- Vorm van het aangezicht en de kaak: een smalle kaak of een overbeet verhoogt de kans op slaapapneu door de veranderde anatomie van de luchtwegen waarmee dit gepaard gaat.
- Oprispingen van maagzuur (GERD of reflux): chronische irritatie door reflux geeft een verhoogde kans op OSAS. Er is geen verband gevonden tussen de ernst van de OSAS en het voorkomen van reflux. Men dient zich er van bewust te zijn van het bestaan van zogenaamde “stille reflux” waarbij de reflux verder geen herkenbare klachten geeft.
- Allergieën: allergieën (bijvoorbeeld hooikoorts of huisstofmijtallergie) leidt tot zwelling van de slijmvliezen. In tegenstelling tot wat veel mensen denken betreft dit niet alleen de slijmvliezen in de neus, maar ook in de overige luchtwegen waaronder de keel.
- Bijholten problemen en astma: rhinitis en chronische bijholteontstekingen (sinusitiden) veroorzaken neusobstructieklachten. Hierdoor ontstaat een negatieve druk in de bovenste luchtwegen tijdens inademing waardoor OSAS kan ontstaan. Ook zorgen bijholte problemen en astma voor chronische ontsteking van de luchtwegen met vernauwing tot het gevolg.
- Overige neuspassagestoornissen: Een scheefstaand neustussenschot en andere neus obstruerende oorzaken verhogen de kans op OSAS.
- Geboorteafwijkingen: Aangeboren afwijkingen in het hoofd-hals gebied kunnen leiden tot een verhoogd risico op OSAS. Voorbeelden hiervan zijn Down syndroom (vanwege de vergrootte tong, adenoïd en tonsillen én de verminderde spierspanning in de bovenste luchtwegen) en Pierre-Robin syndroom (vanwege de kleine onderkaak past de tong niet goed in de mond en wordt de tong naar achter in de keel geforceerd).
- Familie voorgeschiedenis: Er zijn aanwijzingen dat OSAS een erfelijk component kent.
- Mannelijk geslacht: Bij onderzoek is naar voren gekomen dat OSAS (onafhankelijk van andere factoren) meer bij mannen voorkomt dan bij vrouwen.
- Minder voorkomende oorzaken: tumoren in of om de luchtwegen, hypothyroïdie, acromegalie.
Oorzaken en risicofactoren van centraal slaapapneu
Bij centrale slaapapneu ontbreekt (kortdurend) de prikkel vanuit de hersenen om adem te halen. Een typisch kenmerk is het ontbreken van buik- en thorax bewegingen voor 10+ seconden tijdens de slaap die gepaard gaan met ademhalingsstilstand. Centrale slaapapneu komt relatief weinig voor. De meest voorkomende oorzaken zijn:
- Leeftijd: vanaf een leeftijd van 60 jaar neemt de kans op centraal slaapapneu toe.
- Hartfalen: mensen met hartfalen hebben meer kans op centraal slaapapneu.
- Drugs en pijnstillers. Opioïden (bv methadon) verhoogd de kans op centraal slaap apneu.
- Beroerte. Mensen die een beroerte hebben gehad hebben meer kans op centraal slaapapneu.
- Arnold–Chiari malformatie. Een Arnold–Chiari malformation is een afwijkingen van de ligging van de kleine hersenen (en soms hersenstam) vaak gepaard gaande met een afwijking van de kleine hersenen. Arnold Chiari malformatie gaat vaak gepaard met een combinatie van klachten waaronder slaap apneu.
Diagnostiek van slaapapneu en OSAS
De diagnostiek van slaapapneu (het onderzoek naar slaapapneu) is primair een combinatie van symptomen van de patiënt en een slaaponderzoek.
Voor het systematisch beoordelen van de symptomen van slaapapneu zijn verschillende vragenlijsten opgesteld. De meest gebruikte is de Epworth Sleepiness Scale (ESS). De Epworth Slaperigheid Schaal (ESS) is een schaal die de slaperigheid overdag aangeeft en die wordt bepaald aan de hand van een korte vragenlijst meten. Deze wordt gebruikt bij het vaststellen van slaapstoornissen waaronder slaap apneu. Hieronder vindt u de lijst.
Slaapregistratie (slaapcentrum)
Indien de verdenking op slaapapneu sterk is kan er in overleg met de specialist gekozen worden om een slaaponderzoek te verrichten, namelijk een poly(somno)grafie. Een polysomnografie (PSG) is een multi-parametrisch slaaponderzoek waarbij er naar verschillende lichaamsfuncties wordt gekeken tijdens de slaap. Bij een polysomnografie wordt een EEG (registratie elektrische activiteit van de hersenen), EOG (registratie elektrische activiteit van de ogen), EMG (registratie elektrische activiteit van de skeletspier(en)), ECG(registratie elektrische activiteit van het hart), twee-kanalen registratie van de luchtstroom (in- en uitademing), ademhalingsbewegingvan zowel de borstkas als de buik en pulsoxymetrie (CO2 gehalte in het bloed).
Uit deze informatie kan diverse informatie afgeleid worden waaronder het type slaap apneu en de hoeveelheid ademstops (Apneu’s) of ademhalingsverminderingen (Hypopneu’s).
Uit dit slaaponderzoek komt een zogenaamde Apneu-Hypopneu-Index (AHI) naar voren. Dit zijn het aantal keer dat er een apneu of hypopneu per uur optreedt. Algemene richtlijnen:
- AHI < 5 p/u is normaal
- AHI 5 – 15 p/u is mild slaapapneu
- AHI 15 – 30 p/u is matige slaapapneu
- AHI > 30 p/u is ernstig slaapapneu
Naast de polysomnografie wordt er ook veelvuldig gebruik gemaakt van de polygrafie onderzoeksmethode. Dit is een eenvoudigere afgeleide van de polysomnografie, waarbij de ademhaling aan de neus en mond, de ademhalingsbewegingen, lichaamshouding en het zuurstofgehalte worden gemeten. Dit onderzoek is met name geïndiceerd als er primair een verdenking op OSAS is. De polygrafie kan ook thuis worden uitgevoerd.
Zelfdiagnostiek door middel van een simpele saturatiemeting thuis wordt ook beschreven, maar is de minst betrouwbare vorm van diagnostiek.
Slaapendoscopie
Na het slaaponderzoek kan het nodig zijn om in het geval van OSAS de locatie van de obstructie vast te stellen. Dit kan doormiddel van een slaapendoscopie uitgevoerd door een KNO-arts. Of een slaapendoscopie wordt uitgevoerd is afhankelijk van de uitslag van de slaapregistratie.
Tijdens een slaapendoscopie wordt de patiënt in slaap gebracht. Hierna gaat de KNO-arts met een flexibel slangetje (flexibele endoscoop) via de neus naar de neus-keelholte (pharynx) en keel (larynx) kijken om te zien waar de obstructie plaatsvindt. Ook kan er tijdens dit onderzoek gekeken worden of een MRA (zie verderop) een effectieve behandeloptie kan zijn.
Behandeling van slaapapneu (OSAS)
Leefstijladviezen
Allereerst is het belangrijk dat de patiënt de factoren in het leven die slaapapneu kunnen veroorzaken óf verergeren zoveel mogelijk zelf aanpakt. Hieronder vallen de volgende adviezen:
- Afvallen: indien er sprake is van overgewicht luidt het advies om af te vallen. Als richtlijn kan een BMI onder de 25 aangehouden worden.
- Stoppen met roken: roken is een belangrijke factor in de ontwikkeling van slaapapneu. Het is belangrijk om volledig te stoppen met roken.
- Alcohol en slaapmiddelen: advies om geen alcohol of slaapmiddelen voor het slapen in te nemen.
Positietherapie
Bij veel patiënten treedt de slaapapneu met name op tijdens rugligging. Indien de slaapapneu positie-afhankelijk is dan zal dit uit het slaaponderzoek komen. Het advies luidt om (door middel van bepaalde hulpmiddelen) rugligging te voorkomen.
MRA (mandibulair repositie apparaat)
Bij een grote groep patiënten kan een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA) de OSAS verminderen. Een MRA is een beugel voor in de mond die tijdens het slapen gedragen wordt en de onderkaak naar voren brengt. Door de onderkaak naar voren te brengen ontstaat er meer ruimte achter in de keel en minder ademstops.
Er zijn een aantal voorwaarden waaronder voldoende elementen in de kaak waar de arts u op zal beoordelen voordat een MRA kan worden aangemeten. Vanaf januari 2010 wordt een MRA voor OSAS vergoed door de zorgverzekeraar.
CPAP (continuous positive airway pressure)
Voor middel-ernstige en ernstige slaapapneu is het gebruik van een CPAP of APAP-apparaat een veel toegepaste behandeling. Dit apparaat zorgt ervoor dat de luchtwegen van de patiënt continue open blijven door middel van constante (lucht)druk. De patiënt draagt een soort masker dat met een slang verbonden is met het apparaat.
Indien de CPAP goed én elke nacht gebruikt wordt vermindert deze het risico op hart-vaat ziekten én de vermoeidheidsklachten enorm.
Operatief ingrijpen
Er bestaan diverse operatiemogelijkheden bij patiënten met OSAS.
Belangrijk is te vermelden dat deze weinig worden toegepast en het effect wisselend is.
Neusobstructieklachten
Indien de neuspassage fors belemmerd is kan er indicatie zijn voor een correctie van het neustussenschot (septumcorrectie) en/of caustiek van de neusschelpen (conchacaustiek).
Pharyngeale obstructie
Tonsillectomie en uvulopalatofaryngoplastiek (UPPP of UP3) kunnen een eventuele obstructie op het niveau van de keel opheffen.
Hypopharynx of tongbasis-ingrepen
Deze ingrepen worden zelden toegepast.
